Riservato all’Ufficio Protocollo

MARCA DA
BOLLO
€ 16,00

								Al Responsabile
								Settore Governo del Territorio
								v.le Rimembranze 4
								21053  -  CASTELLANZA

Oggetto:   Domanda di autorizzazione ad installare impianti pubblicitari.
(art. 4 Reg. comunale per la pubblicità sulle strade approvato con deliberazione del C.C. n. 38 del 15/05/2001 e successive modificazioni ed integrazioni)

Il/La Sottoscritto/a ..................……………………......…………………….. nato/a a ………………………………. il ……………..…………… e residente a ................................................…… in via .....................................................…................ n. …….. tel. ……………….………. e-mail ………………………………………………………………… e-mail PEC ………………….……………………………………………….. in qualità di .......…………………………………….............. della società .......……................................................................. con sede a ...............……………………… in via .......……………….……………………………..…….. P. IVA/Cod. Fisc. .………..…….…………………..........…......

CHIEDE

l'autorizzazione ad installare (barrare le caselle interessate):
•	n. …… insegna d’esercizio	•	n. ……. locandina	
•	n. …… preinsegna	•	n. ……. manifesto/cavalletto	
•	n. …… sorgente luminosa	•	n. ……. impianto pubblicitario di servizio	
•	n. …… cartello	•	luminoso	
•	n. …… striscione	•	illuminato	
•	n. …… impianto di pubblicità e propaganda	•	non luminoso	
in via .............….........……………………….........………….................….........................…...…….....…………..
……………………………………………………………………………………………………………………….……………..
all’altezza di ……………………………………………………………………..………………………………..……………
(per i manifesti posti perpendicolarmente al senso di marcia dei veicoli e per gli striscioni a scavalco della sede stradale, le posizioni sono quelle riportate nel decreto dirigenziale del 12/11/2001 e possono essere indicate con le relative lettere)
dalle dimensioni (riportare le dimensioni di ciascun impianto espresse in mt. di larghezza x mt. di lunghezza):
………………………………………………………………………………………...……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
avente scritte e colori come da bozzetti allegati.
L’esposizione degli impianti temporanei avverrà dal giorno ....……..…………...... al giorno ….……..…..…..
L’esposizione di tutti gli altri impianti avverrà dalla data di rilascio dell’autorizzazione.
Pertanto allega la seguente documentazione in 3 copie (obbligatorio):
•	relazione tecnica con l’indicazione dei materiali e dei colori utilizzati	•	progetto in scala con l’indicazione delle dimensioni e degli ingombri dell’impianto	
•	planimetria dalla quale si deduca l’esatta ubicazione dell’impianto anche in relazione all’ambiente circostante	•	bozzetti a colori dei messaggi da esporre, producibili anche con rilievi fotografici e/o fotomontaggi	
•	attestazione con la quale l’interessato si impegna alla rimozione degli impianti qualora l’ufficio competente emetta richiesta motivata	•	generalità complete del proprietario del suolo o dell’immobile sul quale si intende collocare l’impianto pubblicitario	
Allega altresì la seguente documentazione (barrare le caselle interessate):

•	titolo di proprietà o d’uso dello stabile o del suolo su cui verrà installato l’impianto (se area privata)	•	copia dell’autorizzazione alla manomissione del suolo pubblico rilasciata dal Settore Tecnico comunale (se area pubblica)	
•	certificato di conformità ex L. 46/90 ed ex L.R. 17/00 “Lotta all’inquinamento luminoso” (quando l’impianto è luminoso o illuminato)	•	dati completi della società installatrice (qualora non fosse installato in proprio)	
•	Ulteriore marca da bollo da € 16,00 da apporsi sull’autorizzazione al momento del rilascio	•	copia del versamento di € 60,40 (Euro sessanta/40) per diritti di segreteria per l’istruttoria della pratica da versare presso, la Tesoreria Comunale, Banca Popolare di Sondrio, IBAN IT 18 Y 05696 50120 000007329X23 intestato a Comune di Castellanza e causale “rilascio autorizzazione pubblicitaria	

DICHIARA

•	ai sensi della Legge 24/11/2000, n. 340, che i manufatti che si intendono collocare sono stati calcolati, realizzati e posti in opera tenendo conto della natura del terreno o del luogo di posa e della spinta del vento, onde garantirne la stabilità e la sicurezza;
•	di essere informato/a che la durata del procedimento è fissata in giorni sessanta (giorni trenta per la pubblicità temporanea), fatte salve ulteriori necessità istruttorie, e che lo stesso è affidato al Settore Governo del Territorio nella persona del responsabile del procedimento Arch. Antonella Pisoni. Gli atti del procedimento sono disponibili presso l’Ufficio Ecologia negli orari di apertura: (lun-mar-gio-ven-: 11:00/12:30  //  mer: 11:00/12:30 – 15:00/18:00);
•	di essere informato/a che, qualora la presente istanza non fosse compilata correttamente in ogni sua parte e/o manchi di qualche allegato, la durata del procedimento s’intende automaticamente interrotta sino alla sua completa integrazione. In tal caso il responsabile del procedimento provvederà comunque ad inviare apposita comunicazione scritta;
•	di essere informato/a che, ai sensi della legge 196/03, i dati personali acquisiti saranno utilizzati unicamente per le finalità connesse all’espletamento del presente procedimento;
•	di essere informato/a che l’istanza deve essere presentata all’ufficio protocollo del Comune di Castellanza almeno sessanta giorni (trenta nel caso di pubblicità temporanea) prima del rilascio dell’autorizzazione in duplice copia. L’Ufficio medesimo tratterrà l’originale e rilascerà la copia munita del timbro di ricevuta. L’istanza potrà essere altresì spedita a mezzo raccomandata r.r.;
•	di essere informato/a che il ritiro dell’autorizzazione dovrà avvenire presso l’ufficio relazioni con il pubblico (U.R.P.) posto al piano terra del palazzo comunale, nel termine massimo di sessanta giorni (trenta nel caso di pubblicità temporanea) dalla presentazione dell’istanza. Qualora non venga effettuato il ritiro entro i termini per l’installazione degli impianti pubblicitari detta autorizzazione si riterrà decaduta
•	di essere informato/a che la durata dell’autorizzazione è fissata in tre anni (ad esclusione della pubblicità temporanea);
•	di essere informato che in caso di rigetto dell’istanza la marca da bollo verrà allegata alla lettera di diniego, i diritti di segreteria rimarranno all’amministrazione per coprire le spese di istruttoria;
•	di essere informato/a che l’installazione di impianti pubblicitari prima del rilascio dell’autorizzazione, ovvero in modo non conforme alle prescrizioni in essa contenute, e/o agli allegati presentati, comporta l’applicazione delle sanzioni amministrative previste dalla vigente normativa;
•	di essere informato/a Che al rilascio dell’autorizzazione, sia effettuato il versamento del Canone di esposizione pubblicitaria, se dovuto, contattando la società concessionaria per il servizio di riscossione – SAN MARCO SPA-Via Roma 26, Castellanza Telefono 0331-1489359 (dalle ore 9.00 alle ore 12.00) mail castellanza@sanmarcospa.it;
•	di essere informato/a che le false dichiarazioni sono punite ai sensi dell’art. 496 del codice penale.

………………………….., lì ……………………………

								           IL/LA RICHIEDENTE

								……………………………………